X
تبلیغات
اتاق عمل خاتم الانبیا’(ص)گنبد - جراحی لاپاروسکوپی
تازه های پرستاری در اتاق عمل

جراحی لاپاروسکوپی که جراحی با حداقل تهاجم ( MIS) جراحی پیوندی . جراحی سوراخ کلیدی نامیده می شود یک تکنیک جراحی مدرن است که در آن جراحی شکم در مقایسه با برش های بزرگتر مورد نیاز در روش های جراحی مرسوم از طریق برش های کوچک (معمولا 1/5-0/.5) صورت می گیرد . جراحی لاپاروسکوپی شامل عمل های داخلی حفرات شکمی یا لگنی است. در حالیکه جراحی سوراخ کلیدی انجام شده در حفره  صدری یا قفسه سینه جراحی توراکوسکوپیک نامیده می شود. جراحی و به عرصه وسیعتر اندوسکوپی تعلق دارد .

عامل کلیدی در جراحی لاپاروسکوپی استفاده از یک لاپاروسکوپ است . دو نوع آن وجود دارد .سیستم لنز میله تلسکوپی که معمولا به یک دوربین ویدئویی (یک چیپ یا چیپ ) متصل  می شود یایک لاپاروسکوپ دیجیتا لی که درآن وسیله با ضربه شارژ شده در انتها ی لاپاروسکوپ قرارداده شده و سیستم لنز میله ای را حذف می کند .وسیله متصل دیگر یک سیستم کابل نوری متصل به منبع نور سرد (ها لوژن ) جهت روشن کردن نا حیه عمل است .که ازطریق لوله کوچک 5یا10  mmیا تروکار جهت دیدن ناحیه عمل به داخل فرستاده می شود داخل  شکم معمولا گاز  دی اکسید کربن دمیده میشود تا فضای کاری ودید ایجاد شود . شکم اساسا مثل یک بالون باد می کند (دمیدن)که این کار دیواره شکمی را بالای اعضای داخلی مثل یک گنبد می برد . گاز مورد استفاده CO2است.که بدن نسبت به آن عادت دارد و می تواند از طریق بافت جذب و به وسیله دستگاه تنفسی دفع شود غیر قابل اشتغال هم می باشد که بسیار مهم است چون وسایل جراحی برقی به طور متداول در روش های لاپاروسکوپی استفاده می شود.

 

ý   تاریخچه

ý   روش ها

ý   مزایا

ý   خطرات

ý   علم روبات وفناوری

ý   سیستم های غیر روباتی باکمک دست

 

ü تاریخچه

در مورد ابداع  روش لاپاروسکوپی نمی توان یک شخص  بخصوص را معرفی کرد .در سال 1902جورج کلینگ اهل dresdn . ساکسونی اولین روش لاپاروسکوپی را در سگ ها انجام  داد ودر سال 1910 هانس کریستین ژاکونر اهل سوئد اولین جراحی لاپاروسکوپی در انسان را گزارش کرد. در چندین دهه بعد .افراد زیادی روش لاپاروسکوپی را اصلا ح و عمومی کردند .ورود دوربین تلویزیونی چیپ  کامپیوتررویداد ی بسیار موثر در زمینهلاپاروسکوپی  بود .این ابداع در فناوری وسیله ای را برای انتقال  دید بزرگتری از محل عمل به یک مانیتور فراهم کرد.همزمان دست های جراح در حال عمل را آزاد گذاشت از این رو انجام روش ها ی پیچیده لاپاروسکوپی تسهیل شد .قبل از بوجود آمدن ایده اصلی لاپاروسکوپی. یک روش جراحی با کاربرد بسیار محدود بود وعمدتا جهت اهداف ثشخیص وانجام روش های ساده در ژینکولوژیک استفاده می شود . معرفی ابزار خاص لاپاروسکوپی در سال 1990  با بیست کلیپ پیش  رونده به صورت خودکار (فقط  ابزار خاص باردار شده  که باید خارج شود باردهی  مجدد می شود و برای هر کاربرد کلیپ دوباره باید  داخل شود)جراحان با ایجاد  جهش  برداشتن کیسه صفرا لاپاروسکوپی راحتر کردند .از طرف دیگر برخی جراحان به استفاده  از ابزار های خاص منفرد  ادامه  می دهند چون تا 200 دلار به ازای هر مورد برای بیمار  صرفه جویی می شود وچیزی از کیفیت کلیپ کاسته نمی شود و تنها چند ثا نیه به زمان افزوده می شود

ü       روش ها

برداشتن کیسه صفرا  به روش لاپاروسکوپی متداول ترین روش لاپاروسکوپی است انجام می شود . دراین روش وسایل به قطر10 -5میلی متر ( چنگک. قیچی . ابزار خاص ) را می توان توسط جراح به داخل شکم از طریق تروکارها ( لوله های توخالی با عایق جهت جلوگیری از نشت دی اکسید کربن) فرستاد . به جای حداقل 20 سانتی متر برش کیسه صفرا مرسوم صورت می گیرد . چهار شکاف0 /1-5/0 سانتی متر  برای انجام برداشتن لاپاروسکوپی  کیسه صفرا کافی خواهد بود . چون کیسه صفرا شبیه به بالن کوچکی است که زرداب (صفرا) را نگهداری وترشح می کند . معمولا آن را می توان از شکم با مکش رزداب وبعد برداشتن کیسه صفرا کوچک شود از طریق برش 1 سانتی متر در ناف بیمار خارج کرد . طول زمان بستری پس از عمل دربیمارستان حداقل است و در مواردی که عمل در اوایل صبح انجام شود  ترخیص در همان روز ممکن می باشد . دربرخی روش های پیشرفته لاپاروسکوپی که در آن اندازه نمونه که قراراست خارج شودبسیار بزرگتر ازآن است که بتوان از محل تروکار بیرون آورد مثلا در مورد کیسه صفرا شکافی برزگتراز10میلی متربا ید ایجاد شود . متداول ترین این روش ها برداشتن تمام یا بخشی ازکولون  (  کلوستومی) یا برداشتن کلیه  (    نفرکتومی ) است . برخی جراحان این روش ها را کاملا به صورت لاپروسکوپی انجام  می دهند    و برش بزرگتری را در انتهای روش برداشتن نمونه یا در مورد برداشتن کولون انجام می دهند تا همچنین باقیمانده روده سالم  را به هم وصل کند( ایجاد یک آناستوموز ) بسیار از جراحان دیگر احساس می کنند که چون در هر صورت برای خارج کردن نمونه برش بزرگتری را ایجاد کنند .ممکن است از این شکاف برای قرار دادن دست شان در ناحیه عمل در طی انجام  کار برای کمک به عنوان  شکافتن یا جداسازی  وتوانایی  احساس تراکم های مختلف بافت  . بمانند آنچه که در جراحی باز انجام می دهند  استفاده کنند .این تکنیک لاپاروسکوپی با کمک دست نامیده می شود . چون آنها هنوز هم ممکن است در حال کار با مشاهده ها و دیگروسایل لاپاروسکوپی باشند دی اکسید کربن را باید در شکم بیمار نگه داشت ازاین رو از وسیله ای بنام پورت دسترسی دست ( آستینی بدون درز که اجازه عبور دست را می دهد ) باید استفاده شود . جراحانی که از این تکنیک کمک گرفتن از دست راانتخاب می کنند احساس می کنند که به طور قابل توجهی از زمان عمل در مقایسه با روش لاپاروسکوپی مستقیم می کاهد ونیز گزینه های  بیشتری را در بر طرف کردن اتفاقات نا مطلوب غیر منتظر ( یعنی خونریزی غیر قابل کنترل ) برای آنها فراهم می کند که در غیراینصورت مستلزم ایجاد شکافی بسیار بزرگتر وتبدیل به روش جراحی کاملا باز است .اصولا هدف روش لاپاروسکوپی به حداقل رساندن درد پس از عمل وسریع کردن زمان های  بهبودی ودر عین حال ایجاد عرصه دید افزایش یافته برای جراحان است . به علت نتایج  بهتردر بیمار .در دودهه اخیرجراحی لاپاروسکوپی به وسیله تخصص های فرعی مختلف جراحی  از جمله جراحی معده رودهای (از جمله روش هاطب چاقی   برای چاقی مرضی ) . جراحی زنان و اورولوژی مورد استفاده قرار گرفته است . براساس چندین آزمایش (آزمون ) کنترل شده تصادفی بالقوه این نشان داده شده است که این روش در کاهش امراض پس از عمل نظیر عفونتهای زخم ایند یکاسیون (بخصوص در بیماران چاقی مرضی ) مفید می باشد  وامروز زمانیکه برای جراحی   سرطان ها کولون ایمن در نظر گرفته می شود .

دید محدود مشکل کنترل وسایل ( مهارت های جدید هماهنگی دست – چشم مورد نیاز است ) فقدان درک لمسی فضای کاری محدود عواملی هستند که به پیچیدگی این روش جراحی می افزاید . به این خاطر جراحی با حداقل تهاجم به عنوان یک تخصص فرعی جدید با قدرت رقابت بالا در داخل حوزه های مختلف جراحی ظهور کرده است

 

.رزیرنت های جراحی که می خواهند در این حوزه جراحی تمرکز کنند کار آموزی اضافی را در طی یک یا دو سال فلوشیپ پس از تکمیل رزیرنی مقدماتی جراحی می گذارنند اولین جراحی درآن سوی اقیانوس اطلس (عمل جراحی Lindbergh)انجام شد برداشتن لاپاروسکوپی کیسه صفرا بود 

 

ü             مزایا

 

چند مزیت درجراحی لاپاروسکوپی در مقا یسه با روش جراحی باز برای بیماروجوددارد.که عبارتنداز.

·       کاهش خونریزی .که احتمال نیاز به تزریق خون را کاهش می دهند.

·       شکاف کوچک تر که درد را می کاهد وزمان بهبودی را کوتاه می کند.

·       درد کمتر که باعث کمتر شدن نیاز به مسکن می شود .

·                  با وجود اینکه زمان های جراحی معمولا کمی طولانی تراست .بستری در بیمارستان کوتاهتر است .واغلب با مرخصی در همان روز همراه است که منجر به برگشت سریعتر به زندگی روزمره می شود.

·       در معرض قرار گرفتن کمتر اعضا داخلی دربرابر آلوده کننده های خارجی احتمالی و در نتیجه خطر کمتر ابتلا به عفونت ها .

·       قابل استفاده در جراحی انتقال درون فالوپی گامت GIFT برای گذاشتن تخمک ها دوباره در داخل لوله های فالوپ .

ü             خطرات

برخی از خطرات آن مختصرا در زیر توضیح داده می شود:

·       مهم ترین خطرات براثر جراحات تروکاریا ابزار نوک تیز به رگهای خونی یا روده کوچک یا بزرگ است.خطر چنین جراحاتی دربیماران چاق یا بیماران با سابقه قبلی جراحی شکمی افزایش می یابد.تروکار اول به طور معمول بدون دید وارد می شود.اگر چه این جراحات نادر هستند در صورت ایجاد می تواند دشواری های قابل توجهی را سبب شود. جراحات عروقی می تواند منجر به خونریزی شود که ممکن است مرگبار باشد.جراحات وارده به روده می تواند سبب التهاب صفاق تاخیری شود بسیار مهم است که این جراحات در اولین زمان ممکن تشخیص داده شوند.

·       برخی در بیماران در معرض سوختگی های طولانی مدت بابرق قرار می گیرند که توسط جراحانی که با الکترودهایی که جریان برق را به بافت اطراف نشت می دهد کار می کنند دیده نمی شوند .جراحات حاصله می تواند منجر به سوراخ شدن اعضا ونیز التهاب صفاق شود.

·       همچنین ممکن است به علت قرارگرفتن زیاد در معرض  سرما .گازهای خشک در طی دمیدن گاز .خطر هیپوترمی وترومای صفاقی افزایش می یابد .استفاده ازCo2  گرم ومرطوب شده می تواند این خطر را کاهش دهد.

·       بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات ریوی ممکن است   (گازدرداخل حفره ی شکمی )راتحمل نکنند که منجربه لزوم تبدیل به جراحی بازپس ازاقدام اولیه به روش لاپاروسکوپی شود.

·       تمام co2وارد شود به حفره ی شکمی از طریق شکاف ها در طی جراحی حذف نمی شود .گازتمایل به انبساط دارد وزمانیکه یک بسته co2 در شکم منبسط می شود دیافراگم وماهیچه ای که حفرات شکمی را ازحفرات صدری جداوتنفس را تسهیل میکندفشارواردمی کند ومیتواند به عصب phrenic فشاربیاورد .این کارباعث حس دردمی شودکه ممکن نشانهادربیمارگسترش یابد .در یک برداشتن آپاندیس شانه راست میتواند به طور خاصی درد ناک باشد.در برخی موارد این موضوع می تواند سبب درد قابل توجهی به هنگام تنفس هم بشود.اما در تمام موارد درد موقتی است چون بافت در بدن CO2 را جذب واز طریق تنفس دفع می کنند.

·       -اختلالات انعقادی واتصالات  ضخیم (محل التیام زخم )بجا مانده از جراحی شکمی قبلی ممکن است خطر مضاعفی را برای جراحی لاپاروسکوپی ایجاد کند وآن رانشانه ای نسبی برای این روش می دانند.

·       -بیماران می توانند اغلب پس از جراحی .به مدت چند روز در راه رفتن دچار مشکل شوند.

 

 

ü            علم روبات وفناوری

 

فرایندجراحی باحداقل تهاجم .دهه هاست به ابزارتخصصی مجهزشده است.امادر سالهای اخیروسایل الکترونیک برای کمک به جراحان توسعه پیداکرده است.برخی ویژگی های آن به این شرح است       

بزرگنمایی دید استفاده ازصفحه ی دید بزرگترقابلیت دید رابهتر میکند.

 تثبیت کاهش الکترومکانیکی ارتعاشات به علت ماشین آ لات یا دست های  انسان

شبیه سازها استفادهازابزار های تخصصی آموزش واقعیت مجازی برای بهبود مهارت پزشکان در جراحی.                                                                                                                                                                                                                                          

کاهش یافتن تعدادبرشها .

جراحی با روبات به عنوان راه حلی برای کشورهای توسعه نیافته بسیار توصیه شده است که در آن یک بیمارستان مرکزی واحد می تواند چندین ماشین واقع در مکان های دوررا کنترل کند .پتانسیل جراحی با روبات بسیارموردعلاقه ی بخش نظامی هم میباشد که هدف آن فراهم کردن مراقبت پزشکی سیارودر عین زمان دور نگهداشتن پزشکان آموزش دیده از صحنه جنگ است .

 

ü       سیستم های غیر روباتی با مساعدت راهنمای دست

 

سیستم های مساعدت غیرروباتی دوستدار کاربر(used friendly)هم وجود دارد که وسایل با هدایت یک دست واحد با پتانسیل بالا برای صرفه جویی در زمان وهزینه می باشند .این وسایل کمکی مفید به محدودیت های سیستم در متداول رو باتیک پزشکی نیستند.این سیستم ها امکانات دستی جراح وتیمش را باتوجه به نیاز به جایگزینی نیرویی نگهدارنده ایستا درطی دخالت ارتقا می بخشد

برخی خصوصیات آن :

·       تثبیت تصویر دوربین چون کل workload  به وسیله سیستم کمکی منتقل می شود

·       برخی سیستم ها موضع گیری مجدد وزمان بسیار کوتاه برای تثبیت کمتراز 02/0 ثانیه در وضعیت دلخواه را میسر می کندبرخی سیستم ها وساختار های سبک وزن (kg181) هستند و میتوانند نیروی 20N را در هر وضعیت ومسیر تحمل کند

·       فالیو تیم مداخله کننده که از لحاظ جسمانی آسوده و راحت است و میتواند به طور متمرکز بر روی اهداف اصلی در طی دخالت کار می کنند

·       پتانسیل های این سیستم ها امکانت مراقبت پزشکی سیار را به وسیله این سیستم های کمکی سبک وزن افزایش می دهد.این سیستم های کمکی نیازهای سیستم های کمک جراحی انفرادی را برطرف می سازد وقوی شروع وآسان استفاده هستند .

+ نوشته شده در  دوشنبه 18 خرداد1388ساعت 11:7  توسط احمدسمیعی  |